domingo, 7 de abril de 2013


Revisión sobre Propuestas Psicoterapéuticas para Pacientes Adultos con TDA



¡Hey Nefelíbatas!

Comparto con Uds. una Investigación  que partió como propuesta en mi examen de grado acerca del Abordaje Psicoterapéutico en Pacientes TDA Adultos y aun trabajamos en esta para finalizarlo a fin de poder publicar mi artículo, hago un adelanto porque se que muchos de Uds. están buscando respuestas al igual que yo.
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Revisión sobre Propuestas Psicoterapéuticas para Pacientes Adultos con TDA
Resumen: En el presente trabajo se realizó una investigación que tuvo por objeto dar a conocer las distintas estrategias psicoterapéuticas que actualmente se utilizan para el tratamiento del Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactividad  (TDAH) en pacientes Adultos. Se discuten los criterios diagnósticos actualmente en uso y se estableció además una propuesta que se enmarca dentro de los modelos integradores de psicoterapia, dirigida no sólo a la reducción de la sintomatología, si no que a su vez, considere dentro de su intervención,  aspectos emocionales dirigidos a la reparación y a la consideración de la cronología de la enfermedad y sus consecuencias, todo esto dentro del margen con que trabajan  los modelos de psicoterapia breves.

Review of psychotherapeutic  proposal for Adult Attention Deficit  Hyperactivity Disorder

Sumary: The present work is an investigation that was done in order to share the various pshychotherapeutic strategies that are currently used to tread Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) among adult patients.
The diagnostic criteria currently in use are discussed and a proposal is established that is framed on integrative models of psychoterapy.  This proposal is aimed not only at the reduction of the symptomatology, but is also considers, within its intervention, emotional aspects concerning the reparation, as well as the chronology of the illness and its consequences, all of this based  within the framework of integrative models of psychotherapy.

Introducción

En los últimos años, el trastorno por déficit atencional ha dejado de ser atribuido exclusivamente a la población infanto juvenil, hoy en día se considera que afecta a personas de cualquier edad, por tanto existe la necesidad de validar los criterios del síndrome en el adulto actualmente en uso ya que serían planteamientos extraídos desde muestras en niños y adolescentes los que otorgarían las bases que sugieren hipótesis de trabajo y teorías para el cuadro en el adulto (González, 2007).
Para lograr dimensionar lo que implica la importancia de estudiar el síndrome es necesario acudir a las cifras estadísticas, y es que en Chile el Déficit Atencional en niños es el diagnóstico neurológico más frecuente en los servicios de atención primaria, alcanzando una prevalencia del 6,2 % (Lavados, 2003). Esto asociado a la evidencia que estima que entre el 50 y el 70% de los niños diagnosticados con Déficit Atencional continuarían presentando sintomatología en la edad adulta (Moraga, 2008) otorga un gran desafío incluso a nivel de políticas sociales, ya que el trastorno en Adultos sin un buen tratamiento y manejo desde la infancia,  potenciado además por un entorno familiar y social desfavorable está asociado a altos índices de propensión antisocial, cifra que se ubica entre el 30 y el 50% (Volenski, 2003).
De igual forma, están presentes las repercusiones por la falta de tratamiento temprano, ya que las consecuencias desembocarían en la aparición de otras dificultades que van desde el abuso de sustancias, altas tasas de despidos laborales, conducta sexual de riesgo, accidentes de tránsito, hasta el desarrollo de trastornos de personalidad (González, 2007). Por otro lado la evidencia muestra que el síndrome como fenómeno tardío en la adultez, es difícilmente un trastorno que curse sin comorbilidades (Scandar, 2004).
Como se observa, la importancia de su estudio toma carácter de urgencia, en el (1er Congreso Latinoamericano de TDAH, California, Nov. 2008). Se planteó que el Síndrome debería ser considerado como un problema de salud pública, dentro de los programas prioritarios en las políticas de salud y educación de los estados.
El  análisis presente, conlleva varios objetivos, sobretodo en Chile, en donde aun el impedimento fundamental es la falta de información sobre las dimensiones del trastorno, por tanto el objetivo de este espacio sugiere:   



   Promover, difundir y desarrollar el estudio del síndrome en la Población Adulta   
   Disminuir la tendencia a atribuir TDA exclusivamente a la  población infanto-juvenil   
   Proponer estrategias de intervención psicoterapéutica considerando la esfera bio-psico-social, que vaya más allá de la reducción del impacto de la sintomatología como se propone en la mayoría de la literatura revisada.   

Prevalencia

La epidemiología del cuadro en Adultos se expone a continuación mediante estudios internacionales, ya que en Chile no existe una estimación concreta acerca de la prevalencia.

AUTOR
PREVALENCIA
LUGAR
Fayyad, 2007
1,2% España; 7,3% Francia
Multinacional Europa
Sitholey, 2009
8,8%
India
Altfas, 2002
27,4% de obesos en tratamiento
Estados Unidos
Kessler, 2005
4,3% de trabajadores
Estados Unidos
Murphy,1996
4,7% de conductores  
Estados Unidos
                                                                                                                                        (Zúñiga, 2009)

Peculiaridades que se presentan en el cuadro Adulto



El síndrome en el Adulto tiene varias características propias a través del siguiente esquema, se pueden observar ciertas singularidades descritas.

Disfunción ejecutiva: Dificultad para llevar a cabo tareas que requieran una secuencia
Planificación  - Organización   (Falla en el Locus de Control Atencional)             
Procrastinación: Dificultad para completar tareas       
Prefieren ocupaciones activas.
Baja tolerancia a la frustración, lo que puede expresarse en conductas hostiles hacia los demás o síntomas depresivos.
Conducta Temeraria (ej. en Deportes,  al Conducir, en Manejo del Dinero).
Labilidad Emocional/Irritabilidad Explosiva.
Problemas en el manejo del tiempo. Siempre apurados, con frecuencia atrasados.
Tendencia a ser trabajólicos, pero con menor productividad que la esperable.
Sensación de inquietud interior más que actividad motora excesiva/Sensación de Dispersión.
Conflictos crónicos con la autoridad.
Trastorno de habilidades Sociales: Dificultad en relación con pareja y pares.
Mal rendimiento académico, incluso teniendo un coeficiente intelectual alto.

(Valiño, 2007)
Efectos Colaterales

Estudios científicos revelan las consecuencias del síndrome sin la presencia del oportuno tratamiento, más aun si el cuadro se desarrolla en ambientes desfavorables.




Efecto colateral
Población TDA
Población Control
Repitencia de curso
42 %
13 %
Expulsiones escolares
14 %
6 %
Acceso Educación Sup.
22 %
77 %
Graduación Educ. Sup.
5 %
35 %
Despidos Laborales
55 %
23 %
Nº Parejas Sexuales
19%
7%
Embarazo Adolescente
38 %
5 %
Enf. Transmisión Sexual
16 %
4 %
>1 Accidente de Tránsito
40 %
6 %
Susp. Licencia Conducir
24 %
5 %
                                                                                                     (Barkley, 1998)

Comorbilidad


Como se había mencionado anteriormente, el síndrome como fenómeno tardío en la adultez, es difícilmente un trastorno que curse sin comorbilidades (Scandar, 2004).

Patología
Porcentaje
Abuso de substancias
75 %
Trastornos de ansiedad
35 %
Trastornos del humor
30 %
Conducta antisocial
25 %
Trastornos de personalidad
15 %

(Murphy, 1998)

Tratamiento


Existe una amplia gama de estudios descriptivos que se han encargado de analizar las bases etiológicas, el diagnóstico, y el tratamiento farmacológico del trastorno, sin embargo existe una notable escasez de artículos publicados en relación al tratamiento psicológico, aun así las pocas publicaciones sugieren tipos de tratamiento con características multimodales, que consideran:

El tratamiento farmacológico, con la utilización de estimulantes que intervienen en la disfunción de los neurotransmisores como la dopamina y la noradrenalina, catecolaminas involucradas en el trastorno. El abordaje terapéutico desde el enfoque cognitivo conductual y la combinación de ambas (García y Nicolaou, 2001).


Estudios Internacionales


Actualmente las investigaciones existentes en relación al abordaje psicoterapéutico en adultos, han sido publicadas en estudios internacionales, los cuales se resumen a continuación.

Un estudio estadounidense realizado por Safren (2004), en donde se aplicó terapia cognitiva conductual, por un período de 4 meses, a un grupo de 31 participantes, en donde se trabajó en módulos para abordar: Estrategias para hacer frente a la distracción y habilidades de comunicación mediante reestructuración cognitiva, obtiene un 56% de efectividad.

Posteriormente el mismo autor en Estados Unidos inicia una nueva propuesta  aun en curso, con la peculiaridad de que ya incorpora la variable Psicosocial, la propuesta lleva meses de implementación, con la participación de 26 pacientes, en donde se está trabajando con módulos para el mejoramiento de habilidades de organización y planificación, capacitación en habilidades para la resolución de problemas, estimulación de la motivación, el trabajo de metas disminuyendo la distracción, entrenamiento de períodos de atención sostenida y la eliminación de pensamientos disfuncionales negativos a partir de reestructuración cognitiva.

De igual forma, en Australia un estudio realizador por Stevenson (2004) y colaboradores, sugirió un programa de rehabilitación cognitiva, que se realizó durante un año y en donde trabajaron con 44 pacientes aspectos relacionados con: Readaptación de funciones cognitivas, Coaching, enseñanza interna y externa de estrategias compensatorias mediante reestructuración de entorno físico, logrando obtener un 50 % de eficacia del Tratamiento.

Bern (2002), por otro lado, en un estudio realizado en Alemania,  trabajó con 18 pacientes por un período de 3 meses, aplicando Terapia Conductual Dialéctica, utilizada originalmente para pacientes Borderline, en esta oportunidad se incorporaron elementos que no se trabajaron en las otras terapias como: La Conducta disfuncional, las relaciones interpersonales, el Análisis del Self, sesiones con familiares y además con el análisis retrospectivo y perspectivas de vida. Esta Terapia reveló un 60% de eficacia.

A la fecha actual, en Chile no existen artículos relacionados con el tratamiento psicoterapéutico para pacientes adultos con Déficit Atencional.





Nombre
Estudio y Autores
Bern, H., et al. (2002). Psychotherapy of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adults: A pilot study using a structured skills training program.
Safren, S., et al. (2004). Cognitive-Behavioral Therapy for ADHD in medication-treated adults with   continued symptoms.
Safren, S., et al. (2005). Psychosocial treatment for adults with attention-deficit/hyperactivity disorder.
Stevenson, C., et al . (2002). A Cognitive Remediation Programme for Adults with attention deficit hyperactivity disorder.
País
Alemania
U.S.A
U.S.A
Australia
N
18
31
26
44





Método


















Terapia Conductual Dialéctica adaptada a TDA
13 sesiones semanales de 2 hrs c/u x 3 meses.

Promedio edad: 32,7

Contenido de las Terapias:

Relaciones interpersonales, Análisis Self
Sesiones con familiares
Análisis retrospectivo y perspectivas
Terapia Cognitivo   Conductual3 módulos principales y 3 opcionales.

Promedio edad: 41




Habilidades de Comunicación Re-estructuración Cognitiva







36 sesiones en 11 meses

Promedio edad, 42, 4

Mejorar habilidades de organización y planificación. Capacitación en habilidades para la resolución de problemas.   Estimular Motivación Entrenamiento períodos de atención sostenida. Re-estructuración Cognitiva









Terapia Cognitivo Conductual
8 sesiones semanales de 2 hrs

Readaptación funciones cognitivas 
“Coaching”
Enseñanza interna y externa de estrategias compensatorias Re-estructuración entorno físico










Duración

3 Meses

4 Meses

11 Meses

1 año
% Respuesta
60%
56%

Estudio en curso
50%

(Zúñiga, 2009)

Discusión


Sin duda, las investigaciones para el tratamiento del TDAH han contribuido enormemente con propuestas para enfrentar el cuadro, es importante destacar que los programas de rehabilitación cognitiva que se plantean mayoritariamente, reducen ciertos síntomas, especialmente aquellos relacionados al mejoramiento de habilidades de organización y el desarrollo de habilidades sociales, sin embargo, no entregan mejoras sustanciales en variables como la autoestima y el manejo de la ira. La Terapia Cognitivo Conductual en adultos, que tiene bases desde el éxito en aplicaciones dentro del grupo infanto juvenil, suele recomendarse para la aplicación al grupo etario adulto, siendo el abordaje terapéutico más utilizado, entregando aportes de incalculable valor científico, especialmente en lo que concierne a la reducción de la sintomatología (Stevenson, 2002) sin embargo, se pone en discusión el sostén de todo aquello que concierne al abordaje terapéutico debido al problema fundamental que dificulta su implementación, ya que los criterios diagnósticos no se adecuan a la real manifestación del cuadro en el Adulto (Valiño, 2007).

Independiente de las cifras de eficacia de tratamientos psicoterapéuticos para este síndrome, es necesario destacar que existe una brecha muy amplia en lo que respecta al tratamiento en niños y el de adultos, es necesaria por no decir fundamental, la reconsideración de la distinción de los objetivos que implica cada intervención.
Mientras que la psicoterapia en niños y adolescentes estaría dirigida a la reducción de conductas disruptivas con el beneficio de trabajar con un cerebro en pleno desarrollo, y en donde sería más factible configurar a tiempo nuevas formas de pensar, se estaría pensando en propuestas con fines en la regulación y/o educación de la conducta y por tanto en la prevención.
Por el contrario, al plantear un tipo de psicoterapia  para adultos con TDAH, en donde si bien es cierto, también es importante el trabajo para reducir la sintomatología, y la reestructuración cognitiva, sería necesario además el trabajo con la consideración del Self en relación a un proceso individual, con la particularidad de trabajar con una personalidad ya estructurada, estableciendo conjuntamente objetivos que busquen instancias de la reconciliación consigo mismo y con el mundo. Un adulto con TDAH sufre una especie de desmoralización por el fracaso en sus metas a lo largo de su vida, que por lo general va provocando culpa y remordimiento por el impacto de su accionar sobre su entorno como la familia más estrecha, el campo laboral, y las relaciones interpersonales (Valiño, 2007).
Por tanto sería de valiosa utilidad considerar al paciente adulto aquejado con este impedimento, como un ente BIO-PSICO-SOCIAL, con necesidades propias y constructor de realidades personales, con una historia biográfica y consecuencias dadas por su enfermedad proponiendo así objetivos terapéuticos que vayan más allá de la reducción de la sintomatología sino que además estén dirigidos hacia la reparación.
Es importante además, destacar que dentro de estas propuestas de terapias estándar se ha trabajado con cimientos que originalmente fueron establecidos para niños y/o adolescentes, y en cierta forma no se hacen cargo de la historia biográfica del paciente y de su vida arrastrando el trastorno, que recae en las consecuencias anteriormente expuestas.
Según Fernández (2004), las teorías en psicoterapia están al servicio de comprender la génesis de los desajustes psicológicos, y predecir cómo estos desajustes pueden ser modificados, objetivo que en las propuestas analizadas podrían mejorar si se considerase la cronología de la enfermedad, no en vano, la terapia revisada que más éxito logró, fue la Terapia Conductual Dialéctica Linehan (2006),  adaptada para el abordaje de pacientes diagnosticados con TDAH, esta consideró un elemento clave a la hora de analizar su eficacia y es que tiene un carácter enormemente integrador, ya que toma elementos de distintos enfoques como los psicodinámicos, cognitivos conductuales, la filosofía oriental y la dialéctica.
El planteamiento entonces va de la mano con adoptar y desarrollar  una terapia con características flexibles, integradoras y eclécticas a la hora de realizar propuestas de trabajo para el síndrome. Si bien, las terapias propuestas se enfocan en la reparación de la función cognitiva, elemento importante debido a que el síndrome tiene a la base disfunciones neuropsicológicas, es necesario además enfocarse en la consideración de aspectos disfuncionales de la personalidad; es así que la necesidad en Chile de ampliar propuestas de psicoterapia para este tipo de pacientes, toma carácter de urgencia basándose en los datos estadísticos, los efectos colaterales y consecuencias que involucran el trastorno sin un apropiado tratamiento.  


Mi Propuesta de Intervención Psicoterapéutica, obviamente me la reservo debido a que actualmente la estoy aplicando y desarrollando dentro del Equipo, y pronto la compartiré con todos Uds.
La principal motivación que promueve este trabajo es colaborar al estudio del TDA en el Adulto, si bien las terapias estudiadas han brindado cifras positivas en su eficacia, es importante proponer nuevas estrategias de afrontamiento, pero fundamentalmente la reconsideración de establecer nuevos criterios diagnósticos aplicables a adultos es absolutamente necesaria.
La búsqueda de herramientas que nos permitan ofrecer aportes al estudio de distintas patologías es lo que conduce a realizar propuestas de intervención, no es intención de esta investigación otorgar la panacea, (como generalmente el paciente TDA espera "pasivamente"), sin embargo el desarrollo de nuevas teorías y técnicas han ido cumpliendo ciclos, pero es hoy cuando es necesaria la presencia terapéutica para sostener a este grupo de pacientes.
Será nuestra labor entonces, continuar brindando nuevas posibilidades de curación, ya que pretender seguir el mito de la uniformidad en terapia es totalmente equivocado (Caro I. 2006).

La propuesta ideal y ulterior que conlleva nuestro trabajo es prevenir, para lamentar. Alertar a las instituciones de salud pública y de educación sobre las consecuencias de este trastorno bajo un mal manejo, quizás si se estableciesen fundaciones o instituciones especializadas para el trabajo de este síndrome, sin ánimo de agravar esta conclusión, se evitaría de esta forma incluso tener altas cifras en la población penal, pagando por algo que quizás con una pastilla, un buen proceso psicoterapéutico, y un poco más de amor y comprensión ......habría cambiado el rumbo de las cosas. 


* Correspondencia a: Ps. Karina Zúñiga J.  
ps.knzuniga@memoriza.com
www.memoriza.com

Unidad de Trastornos de la Memoria PUC


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